Паренхимни мозъчни кръвоизливи: причини, симптоми и лечение

Паренхимните мозъчни кръвоизливи (ПМК) са около 10-20% от всички мозъчни инсулти. Имат високия леталитет, достигащ над 50%, тежката инвалидизация при преживелите и сравнително по-младата възраст, при която настъпва заболяването.

Причини

Нетравматичните ПМК причините са свързани с артериална хипертония (с различна нозологична принадлежност), мозъчни аневризми, мозъчни ангиоми, първични или метастатични мозъчни тумори, хематологични заболявания с хипокоагулабилитет, възпалителни заболявания на мозъчните артерии, мозъчни инфаркти, мозъчни флеботромбози, амилоидна мозъчна ангиопатия и антикоагулантна терапия.

Клиничната картина включва:

В нея се включват общомозъчна и огнищна неврологична симптоматика в различна степен на изразеност, в зависимост от тежестта и топиката на мозъчното увреждане, основното заболяване и възникналите усложнения.

  • Огнищната неврологична симптоматика е резултат от директната мозъчна лезия. Индиректното увреждане на отдалечени от хеморагията мозъчни структури, поради развиващия се мозъчен оток, интракраниална хипертензия, дислокацията и компресията на мозъчния ствол, проникването на кръв в ликворното пространство и др. води до общо нарушение на мозъчните функции
  • Общомозъчна симптоматика. Пациентите съобщават за остро развили се главоболие и повръщане, понякога кръвоиливите могат да дебютират клинично с епилептичен пристъп. В тежките случаи бързо се развиват количествени нарушения в съзнанието.
  • При латерални кръвоизливи огнищните симптоми са двигателни нарушения (хемипареза, хемиплегия), в съчетание с централна лезия на VІІ и ХІІ ЧМН от засягане на capsula interna. Наблюдава се спрегнато отклонение на главата и очите на противоположната на парезата страна (“болният гледа огнището на поражението си”). Мускулният тонус в засегнатите крайници в ранния стадий е обикновено понижен, но в по-късните периоди на заболяването се повишава по спастичен тип. Развиват се типичните за увреждането на пирамидния път контрактури с повишаване на флексорния тонус в ръката и екстензорния в крака. В сравнително по-редки случаи, се стига до 161 децеребрационна ригидност. Тя се наблюдава при тежка компресия на мезенцефалните структури или може да се развие общо понижаване на мускулния тонус (атонична кома) с крайно неблагоприятно прогностично значение. Наред с централната хемиплегия или хемипареза се установяват и патологични рефлекси в засегнатите крайници. Едновременно с двигателната симптоматика се наблюдават и сетивни нарушения, афатични и гностични разстройства и епилептични гърчове.
  • Медиални кръвоизливи. Те разрушават напълно или частично таламуса и понякога въвличат части от средния мозък. Могат да притискат или частично да разрушат вътрешната капсула и да засегнат опашката на nucl. caudatus. Наблюдава се хемипареза или хемиплегия с патологични рефлекси и обикновено понижен мускулен тонус. Сетивните нарушения са тежки, но поради увреденото състояние на болните с промяна в яснотата на съзнанието не могат добре да се прецизират. Често се наблюдава очедвигателна симптоматика – вертикална погледна пареза, инсуфициенция на конвергенцията, зенична арефлексия, дивергиращ страбизъм в различни модификации, анизокория с разширяване на зеницата на страната на увреждането, тесни зеници и др.
  • Лобарни кръвоизливи. Заболяването започва остро, с главоболие, гадене и повръщане. Понякога се наблюдават епилептични пристъпи – парциални или генерализирани. В сравнение с останалите ПМК, количествените нарушения на съзнанието не са така чести и тежки.
  • Стволови кръвоизливи. Характерна клинична проява е бързото развитие на коматозно състояние. Едновременно с това се развива централна тетраплегия или хемиплегия, понякога алтерниращи парализи, двустранна миоза, дивергиращ страбизъм, погледна парализа с адверзивно отклонение на очните ябълки към страната на парализираните крайници, плаващи движения на очните ябълки, тонични гърчове и децеребрационна ригидност. Още от най-ранните стадии се развиват тежки нарушения на виталните функции.
  • Малкомозъчни кръвоизливи. Клиничната симптоматика се определя от големината и локализацията на хематома в паренхима на малкия мозък. Голямо значение имат дислокацията и компресията на мозъчния ствол и повишеното интракраниално налягане, обтурацията на ликворопроводящите пътища и постепенно развиващия се тежък мозъчен оток. Малкомозъчният кръвоизлив започва внезапно със силно главоболие, гадене, повръщане, виене на свят, нарушено равновесие, дизартрия. Бързо се развиват количествени нарушения на съзнанието. При изследване се установяват менингеален синдром, нистагъм, хомолатерална погледна пареза и периферна лицева пареза, мускулна хипотония, понякога хемипареза с положителен рефлекс на Бабински и др.

    • Лечение

    Консервативно лечение. То включва преди всичко лечение на основното заболяване, което е довело до развитие на мозъчен кръвоизлив (етиологично лечение) и интензивно лечение. За лечението на мозъчния оток се използват: Мannitol 1–2 g/kg/24 h i.v. в бързи болусни инфузии 4–6 пъти дневно; Furosemidе 0,25–3 mg/ kg i.v. 2–3 пъти дневно за снижаване нивото на ликворната продукция. Провеждането на умерена хипервентилация и хипероксия с респиратор заема важно място в лечението на интракраниалната хипертензия. Лечението и профилактиката на соматичните усложнения се отнася към неспецифичните по отношение на хеморагичния инсулт терапевтични мероприятия. Рехабилитационните мероприятия трябва да започнат още от най-ранен стадий на заболяването.

    Хирургично лечение. Индикациите за хирургично лечение се определят от локализацията и големината на мозъчния кръвоизлив и от общото състояние на болния.

    Прогноза. Леталитетът при болните с ПМК се колебае в широки граници и достига до над 60%, в зависимост от топиката и тежестта на кръвоизлива, възрастта на болните и соматичните усложнения